Inschrijfformulier Busuitstap

Bus- en Treinreizen
Tittel:
Achternaam:
Voornaam:
Straat:			Nummer / Bus:
Woonplaats:			Postcode:
Email:
Telefoonnummer:
GSM-nummer:

Aantal inschrijvingen:

Waarvan aantal leden:		10 euro/pers
Waarvan aantal niet leden:		15 euro/pers
Waarvan kinderen t/m 12 jaar:		8 euro/kind	Inschrijving en sticker inbegrepen
Info:
Onze busreizen:
Wij betalen de som van...
Volwassenen:	€		Kinderen t/m 12 jaar:	€
Rekeningnummer:	IBAN : BE70 0003 2543 7525 BIC BPOTBEB1 Wandelclub Opsinjoorke Mechelen